האם את/ה זכאי/ת לפיצוי עפ"י פוליסת ביטוח קולקטיבי?

האם את/ה זכאי/ת לפיצוי עפ"י פוליסת ביטוח קולקטיבי?
מאת עו"ד אברהם וקסלר


ביטוח קבוצתי הינו צורת ביטוח המאפשרת מתן כיסוי ביטוחי למספר גדול של אנשים תחת פוליסה אחת, עם תעריף ביטוחי זול יותר ביחס לכיסוי הביטוחי האינדוודואלי המוכר.
ביטוח קולקטיבי נעשה על ידי מעביד או ועד עובדים, המכונים "בעל הפוליסה", עבור קבוצת עובדים המכונים "מבוטחים".
הביטוח הקולקטיבי מקובל במוסדות ציבוריים או בתאגידים גדולים (כגון בנקים וכיו"ב). ניתן להוציא ביטוח קבוצתי בביטוח חיים ובביטוח סיכוני תאונה, מחלה ונכות.
לביטוח הקולקטיבי, מספר מאפיינים בולטים:
המבוטחים לא נדרשים למלא הצהרות בריאות, שאלונים והצעות ביטוח, אלא חברת הביטוח מקבלת אותם “as is”.
גביית הפרמיה היא פשוטה וזולה. המעביד גובה את הפרמיה, על פי רוב, באופן מרוכז. המבטח מוציא רק פוליסה אחת, דבר שמוזיל את הוצאות הניהול ומפשט את ההליכים הנוגעים לניהול הפוליסה.
רבים אינם מודעים להיותם מבוטחים בביטוח קולקטיבי. פעמים שמעביד ציבורי מסדיר לעובד באופן קולקטיבי, כחלק מההטבות הסוציאליות, מספר ביטוחים מסוגים שונים. הפרמיות מנוכות מדי חודש משכרו של העובד. עובדים רבים אשר אינם מודעים לכל רכיבי השכר שלהם, לא יהיו מודעים לסוגי הביטוח שהוציא המעביד עבורם.
נושא הביטוח הקולקטיבי, אינו מוסדר כראוי בדין הישראלי ורב הפרוץ בו על העומד.
קבלת קבוצה גדולה של מבוטחים ללא עריכת בדיקות רפואיות, מהווה לכאורה יתרון למבוטח, גם אם בריאותו היתה לקויה בעת הצטרפותו לביטוח, שכן המבטחת קיבלה אותו במצבו כפי שהוא. ואולם חברות הביטוח מחריגות כיסוי ביטוחי של ליקויים שנוצרו עוד קודם להצטרפות המבוטח לביטוח.
פעמים שבשל תניות גורפות כאלו, מוצאים עצמם מבוטחים מול שוקת שבורה, לאחר שנים רבות בהם עבדו במקום עבודה והיו משוכנעים כי הם מכוסים בביטוח קולקטיבי.
הנחיית המפקח על הביטוח מ- 03/02 נותנת פתרון חלקי לבעיות אלו, בין היתר, על ידי כך שהיא קובעת מנגנון המגביל החרגה בגין "מצב רפואי קודם של המבוטח" לתקופות קצרות. בשונה מביטוח אינדבדואלי שבו לחברת הביטוח חובה גורפת להמציא את הפוליסה למבוטח, בביטוח קולקטיבי, חובתו של המבטח להמציא את הפוליסה היא מסויגת. במקרים מסוימים בהם לא הומצאה הפוליסה, היתה מנועה חברת הביטוח להסתמך על סייגים לפוליסה.

סוגיה סבוכה נוספת בהקשר זה, נוגעת לביטול הפוליסה. בפסקי דין בודדים, עלתה השאלה מי הוא בעל הפוליסה בפוליסת ביטוח קבוצתית, האם המעביד או העובדים. מכאן נגזרה גם התשובה לשאלה, מי רשאי לבטל את הפוליסה, למי חבה חברת הביטוח הודעה על ביטול הפוליסה וכיו"ב.
שאלה נוספת היא, מהו מעמדו של ועד העובדים שייצג את העובדים מול חברת הביטוח בפוליסה הקבוצתית.
לפעמים יהיה מקום לשקול תביעה של העובד נגד ועד העובדים בגין פעולה רשלנית מצידו שהביאה לפגמים בכיסוי הביטוחי של העובד במסגרת הפוליסה הקבוצתית.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.