זכויות משפטיות וכלכליות של ילדים נכים - מי מגדיר למה זכאי הילד ומתי לפנות לעצה משפטית?

עורכי דין - מידע משפטי: דיני נזיקין - דיני נזיקין - נכים - נכות ילדים - נכות סומאטית - ביטוח לאומי - חוק ביטוח בריאות - רשלנות רפואית - סינדרומים גנטיים - טיפולים רפואיים -קופת חולים - סעד

שלח שאלה בנושא לעורך דין

זכויות משפטיות וכלכליות של ילדים נכים - מי מגדיר למה זכאי הילד ומתי לפנות לעצה משפטית?
מאת: עו"ד ד"ר דוד שרים

מבוא
משפחות רבות נאלצות להתמודד עם נכויות בדרגות שונות של ילדיהן, שמקורן בסיבות שונות ומגוונות החל בתאונות, לרבות תאונות דרכים, עבור למחלות ולסינדרומים גנטיים, וכלה ברשלנות רפואית שגרמה לילד את הפגיעה.

נכות זו מחייבת הקצאת משאבי זמן וכסף רבים לצורך מתן מענה הולם, גם מבחינה רפואית לצורך שיפור המצב או שימורו, וגם על מנת לאפשר לילד תיפקוד בסיסי סביר, על אף הנכות ו/או המום ממנו הוא סובל.

החקיקה הסוציאלית במדינת ישראל, הגם שהיא מעניקה לילדים נכים תגמולים וקצבאות בהתאם למטרת החוק בו מדובר, סובלת מסדרת בעיות, שלהלן תידונה בסדרת המאמרים הקרובה.

מה בין נכות של אדם בוגר לבין נכות של ילד?

נקודת המוצא לדיון היא כי ילד איננו 'מבוגר קטן' וכי לילד יש צרכים נוספים שאין למבוגר. ברוב המקרים, ובניגוד מסוים לנכותו של אדם בוגר, נכותו של ילד יוצרת עול נוסף על בני המשפחה, וקושי נוסף לאפשר לילד תפקוד סביר במסגרת הלימודית, במסגרת הרפואית, ובשעות הפנאי. בנוסף, על פי רוב זקוק הילד לטיפול רב מקצועי יותר מאשר הבוגר הנכה.

בעיות עיקריות:

בנוסף לצורך בהתמודדות של המשפחה עם הילד הנכה, נאלצת המשפחה להתמודד עם עלויות כלכליות מרקיעות שחקים לצורך הענקת טיפולים רב מקצועיים, עם צורך בטיפולים רפואיים ופארא-רפואיים רבים, עם הסעות, עם ניסיון להקנות לילד חינוך ככל האפשר בסביבת ילדים בגילו, וזאת בנוסף על הצורך לנסות ולנהל חיי משפחה ועבודה תקינים.

הפיזור הנושאי - איפה נמצא מהן זכויותינו?

מבחינה משפטית , הבעיה הראשונה עימה מתמודדת משפחה המבקשת לבחון את זכאותה לתשלומים על פי החקיקה הישראלית בגין ילד נכה, היא הפיזור הנושאי. רוצה לומר, כל זכות נמצאת בחוק אחר, והמנגנון להגשמתה מופקד בידי רשות אחרת.
כך לדוגמה חוק הביטוח הלאומי, אשר קובע את הזכאות לתשלומים בגין הנכות, הוא חוק שמופעל על ידי המוסד לביטוח לאומי, ומחייב עמידה בפני ועדות רפואיות וקביעת דרגות נכות, שלאחריהן משולמים הכספים.

לעומת זאת, כאשר עסקינן בטיפולים רפואיים ו/או בטיפולים פארא-רפואיים כמו: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וכו', הרי שהמחוקק בחר להטיל את המשימה לספק שירותים אלה על קופות החולים, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לעומת זאת כאשר מדובר בילד נכה שזכאי להנחה בתשלומי ארנונה - הדבר נמצא בפקודת העיריות. כך שלמעשה אין קובץ אחד כוללני שאליו יכולה לפנות המשפחה ולהכיר את מלוא זכויותיה.

במאמרים הבאים ננסה לתת מענה לבעיה זו.

חשיבות ההגדרה הרפואית לצורך זכאות כלכלית:

מטרת הרשימה הנוכחית היא לתת כלים להתמודד עם ההגדרות הרפואיות שקובעות זכאות כלכלית של ילדים נכים - הפעם נעסוק בקופות החולים.

כאשר מגיעה משפחה לקבלת טיפול בקופת חולים, עם ילד נכה אשר זקוק למגוון טיפולים שחלקם רפואיים-טהורים, חלקם פארא-רפואיים, חלקם נפשיים, וחלקם מעורבב [רוצה לומר מעט מכל אלה ביחד], הם נתקלים בבעיות בירוקרטיות קשות שדורשות הבנה ומומחיות רפואית-משפטית, שכן יש צורך לבחון מהו הגורם לנכות של הילד, והאם מדובר בהפרעה סומאטית* או בהפרעה אחרת, ובהתאם להגדרות מתברר שהיקפי הזכאות הם שונים ממצב אחד למשנהו.

נודה על האמת, רוב ההורים לילדים נכים אינם מומחים ברפואה ואינם מומחים במשפטים ואינם יודעים אפילו מהם החוקים והתקנות שאמורים לפעול לטובתם, קל וחומר כאשר מדובר במינוחים רפואיים טהורים שרק אנשי מקצוע מבינים.

נדגים:

במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי סעיף 20(3)(ו)(5) לתוספת השנייה נקבע כי: "ילדים עם נכויות סומאטיות*, זכאים לקבל מקופת החולים בה הם מבוטחים או על חשבונה, שירותי אבחון וטיפול של צוות רב מקצועי במסגרת המכונים להתפתחות הילד, בהתאם לצורך וללא הגבלת גיל (עד גיל 18 שנים)".

קופות החולים השונות, הגדירו בצורה שונה זו מזו את המונח:"נכות התפתחותית סומאטית" וכך נוצר מצב תמוה ולפיו כל קופה, בהתאם להגדרתה, סיפקה (או נמנעה מלספק) שירותים רפואיים לילד הנכה.

באוגוסט 2002 פרסם משרד הבריאות חוזר מינהל רפואה שנועד לקבוע אחידות בהגדרות, על מנת למנוע שוני בין קופות החולים השונות.

וכך הגדיר משרד הבריאות את המושג "נכות התפתחותית סומאטית" באותו חוזר: "נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד, הגורם לנכות תפקודית מתמשכת. הגדרה זו מתייחסת למחלות עם בעיות בהתפתחות כגון: שיתוק מוחין (CP), פגיעות מוחיות המלוות בפיגור שכלי ניכר (אשר הוכר על ידי משרד העבודה והרווחה), מחלות מטבוליות, פגיעות מורכבות באברי חוש המלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומאטיות אחרות, מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות, מחלות כרומוזומליות וגנטיות הפוגעות בהתפתחות, ניוון שרירים ודומיהם".

מי רשאי להגדיר מהי 'נכות התפתחותית סומאטית'?

לפי חוזר משרד הבריאות - "הקביעה של אבחנת "נכות סומאטית" כאמור לעיל, תעשה ע"י רופא מומחה בנוירולוגיה של הילד, שיקום כללי או מנהל יחידה להתפתחות הילד ובמקרים מסוימים מומחה פסיכיאטר".

האם ניתן להתווכח עם ההגדרה?

מטבע הדברים, קופות החולים, אשר חיות במשטר כלכלת-חסר, מנסות למנוע הוצאות כספיות ככל שניתן, ולכן, למרבה הצער, הגורם שמשלם עבור חוות הדעת, המגדירה האם יש או אין נכות סומאטית, הוא בדרך כלל זה שקובע את התוצאה של חוות הדעת. כלומר, קופות החולים "מקמצות" בקביעת נכויות סומאטיות כדי שלא תצטרכנה לשלם.

לפיכך, חשוב להתייעץ עם מומחים משפטיים שמתמחים בתחומים אלה על מנת לבחון אם ההגדרות שניתנו בידי רופאים "מטעם" הן הגדרות נכונות, או שמא כדאי להשיג חוות דעת נגדית ולפנות לקופות החולים על מנת שישנו קביעותיהם, הכול בהתאם למקרה הפרטני.

חשוב לזכור כי המדובר ב"כסף גדול" - הטיפולים להם זכאי ילד עם נכות התפתחותית סומאטית, עולים כסף רב אם ההורים הם אלו שצריכים לממן זאת מכיסם הפרטי.

סוף דבר:

חשיבות הסיווג של הנכות של הילד ['סומאטית' או אחרת] היא בעלת חשיבות רבה לצורך זכאותו לקבלת טיפולים במסגרת קופת חולים.

חשוב להבין על מה מתבססת הקביעה הרפואית, ובהתאם לצורך להתווכח עימה על מנת לוודא כי הילד יקבל את מה שמגיע לו, ובכך תימנע הוצאה כספית גדולה מאד של ההורים למימון טיפולים אלה באופן פרטי.

המשך יבוא.

ד"ר דוד שרים עורך דין ורופא, מומחה בתביעות רשלנות רפואית ונזקי גוף של ילדים, תביעות שיתוק מוחין (CP), תביעות נגד קופות החולים והמוסד לביטוח לאומי.

* המילה סומאטית מקורה במילה היוונית "סומה" שפירושה - "גוף". הכוונה היא לליקויים שהם גופניים להבדיל מרגשיים / פסיכולוגיים/ משולבים.

הערה: רשימה זו הינה למידע כללי וראשוני בלבד ואינה נועדה בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי ו/או כתחליף ליעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד, ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת.